Suplementación durante el embarazo post cirugía bariátrica un reto en el abordaje nutricio

Abstract

Resumen En México la obesidad en mujeres ha ido incrementando en los últimos años representando un problema de salud pública muy importante Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2018 el 402 de las mujeres mayores de 20 años tienen obesidad1 La obesidad al inicio del embarazo se ha asociado con incremento de la morbilidad incluida la macrosomía fetal desórdenes hipertensivos y diabetes gestacional2 Actualmente debido al escaso éxito de la pérdida de peso solamente con la dieta la cirugía bariátrica se ha vuelto cada vez más popular Las cirugías bariátricas se realizan aproximadamente en un 80 en mujeres y cerca de la mitad de ellas se encuentran en edad reproductiva Los cambios en la anatomía y fisiología del estómago y el intestino pueden llevar a un estado de malnutrición y conllevan un mayor potencial de resultados perinatales adversos como tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional PEG parto prematuro anomalías congénitas y mortalidad perinatal3 Las pacientes sometidas a algún tipo de cirugía bariátrica pueden presentar deficiencias de micronutrientes por las técnicas malabsortivas realizadas como deficiencia de vitaminas A B12 D y K así como hierro y calcio 4 La cirugía bariátrica también puede asociarse con una probable deficiencia de proteína como consecuencia de la restricción en la ingesta y la disminución de la absorción debemos pensar en este tipo de deficiencia en casos de fatiga debilidad y pérdida de cabello 5 Otra complicación frecuente es la presencia del síndrome de Dumping en donde debido al cambio en la anatomía del estómago la comida no digerida alcanza el intestino delgado demasiado rápido provocando sintomatología como dolor abdominal inflamación náuseas taquicardia palpitaciones y esporádicamente síncope6 Un problema importante para las mujeres que están embarazadas con este tipo de procedimientos y que necesita resolverse es la desinformación que tienen después de realizada la cirugía En un estudio transversal realizado a 111 mujeres con cirugía bariátrica sólo el 126 de ellas recibió información relacionada a las implicaciones que la cirugía bariátrica podría tener en los desenlaces del embarazo por lo cual hubo un bajo seguimiento médico y nutricional 7 La evaluación nutricional es parte crucial para poder determinar y asegurar la mejor intervención Es importante evaluar indicadores como el índice de masa corporal 6 IMC pregestacional la ganancia de peso total esperada peso esperado para la SDG y tasa de ganancia de peso8 Para determinar el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional DMG se recomienda realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa entre la semana 24 y 28 35 sin embargo el monitoreo de glucosa ayuno yo capilar puede ser útil y es mejor tolerado9 También es importante evaluar biometría hemática para identificar presencia de anemia por deficiencia de hierro ácido fólico o vitamina B12 así como los niveles de vitamina D y calcio5 La evaluación clínica requiere realizar una historia clínica a profundidad donde se indague sobre síntomas gastrointestinales característicos del embarazo y de complicaciones postcirugía bariátrica presencia de fatiga anemia dolor abdominal realizar el examen físico orientado a la nutrición y evaluar el crecimiento fetal peso estimado fetal para la edad gestacional10 Idealmente se deberían evaluar las deficiencias en micronutrientes a las pacientes en el periodo preconcepcional para poder optimizar de mejor manera el estado nutricional previo a la concepción11 Una gran proporción de mujeres embarazadas poseen una dieta de baja calidad independientemente de la historia de cirugía bariátrica previa por lo que debemos indagar sobre la alimentación incluyendo el consumo de energía proteína grasas azúcares grupos de alimentos que consumen el tipo de carbohidrato que predomina en la dieta fuentes de fibra e índice glucémico como granos enteros frutas verduras lácteos y leguminosas así como también fuentes ricas en azúcares jugos refrescos o carbohidratos refinados bollería las fuentes de proteína y el tipo de suplementación que están llevando a cabo Es importante investigar la presencia de redes de apoyo así como la motivación y autoeficacia en cambios de conducta previos ya que altas tasas de ansiedad durante el embarazo han sido reportadas3 Actualmente existe muy poca evidencia y recomendaciones sobre cómo debería ser la dieta en mujeres embarazadas con cirugía bariátrica De la evidencia actual se sugiere seguir las recomendaciones de una dieta en estado postquirúrgico así como recomendaciones generales durante el embarazo312 De energía la recomendación es agregar 340 y 452 kcald en el segundo y tercer trimestre respectivamente De requerimientos proteicos se recomienda agregar 9 gd en segundo y 31 gd en tercer trimestre por encima de lo mínimo sugerido en embarazo postcirugía bariátrica que es de 60 gdía 312 Dentro de las recomendaciones generales se sugiere reducir el consumo de carbohidratos de fácil absorción para 7 disminuir riesgo de síndrome de Dumping y optar por alimentos ricos en proteína y de bajo índice glucémico consumir comidas frecuentes y pequeñas así como consumir líquidos 30 min después de las comidas3 Durante el abordaje nutricio uno de los aspectos más importantes es el de poder asegurar una adecuada suplementación Sin embargo aún no hay un consenso para poder determinar los requerimientos específicos en estas mujeres por lo cual se han seguido las recomendaciones en población general con este tipo de procedimientos Dentro de los micronutrientes críticos que deben aportarse encontramos la vitamina A 770 mcgd vitamina D 2000 UId vitamina B12 1000 mcgsemana o 350 mcgd ácido fólico 800 mcgd y minerales como el hierro 100 mgd calcio 1500 mgd magnesio 350 mcgd y zinc 2030 mgd 8 Es importante monitorizar la ganancia de peso y tasa de ganancia al menos cada 46 semanas laboratorios como la biometría hemática y química sanguínea así como vitaminas ADEK hierro calcio y vitamina b12 en caso de deficiencia hacer análisis cada 24 semanas Evaluar control de crecimiento fetal cada 46 semanas y sintomatología gastrointestinal Valorar la ingestión y la frecuencia del consumo de carbohidratos saludables y no saludables así como la cantidad y fuente de proteína Y no olvidar aspectos importantes del estilo de vida como la realización de actividad física redes de apoyo la motivación y autoeficacia para realizar los cambios sugeridos8 Se presenta el caso clínico de una mujer de 36 años de edad con 184 SDG con antecedente de bypass gástrico 2014 y tromboembolismo pulmonar 2012 la cual es referida por el servicio de Ginecología y Obstetricia para abordaje nutricio Al momento de la consulta cuenta con obesidad grado 3 y una ganancia insuficiente de acuerdo a la edad gestacional La paciente cuenta con elecciones inadecuadas de alimentos y desconoce recomendaciones sobre alimentación saludable alto consumo de bebidas azucaradas 77 azúcares añadidos 47 bajo consumo de frutas y verduras 37 lácteos 17 oleaginosas 07 agua natural 07 Se diagnostica una ingestión inadecuada de proteína 52 del requerimiento Se prescribe un plan de alimentación por vía oral VO de 2200 kcal distribuida en 5 tiempos de comida con un patrón de alimentación saludable tipo DASH 2 raciones de lácteos 8 AOA 4 frutas 4 verduras 8 granos enteros 2 leguminosas 4 aceites y 1 oleaginosa con una distribución del 50 de carbohidratos 28 de grasas y un 22 proveniente de 8 proteínas Se deja un esquema de suplementación individualizado para cubrir deficiencias originadas por cirugía bariátrica la cual consta de MVI CENTRUM 2 tab c24 hrs con un aporte de vitamina A 120 de la recomendación Histofil vitamina D 520 de la recomendación VitB12 26 recomendación zinc 100 recomendación y magnesio con el 50 de la recomendación Ferranina Fol 1 tab c 24 hrs con un aporte de hierro del 200 de la recomendación y ácido fólico 266 de la recomendación calcio efervescente 2 tab c 24 hrs de 500 mg con el 93 de la recomendación En cuanto a la intervención educativa se instruyó sobre los elementos que conforman el plato de alimentación saludable la relación de la alimentación saludable y el consumo de micronutrientes y cómo estos impactan en un adecuado crecimiento y desarrollo fetal así como las recomendaciones de nutrientes críticos durante el embarazo postcirugía bariátrica