Terapia médico nutricional en lupus eritematoso sistémico abordaje de las complicaciones renales

Abstract

RESUMEN DEL TRABAJO El lupus eritematoso sistémico LES es una enfermedad crónica autoinmune multisistémica en donde la activación del sistema inmunológico se caracteriza por una respuesta excesiva de linfocitos B y T y pérdida de la tolerancia inmunitaria frente a los autoantígenos que puede causar daño en varios tejidos y órganos 1 La prevalencia estimada en América del Norte es de 1029 casos por cada 100 000 personas y la incidencia de 69 casos por cada 100 000 personasaño siendo de las tasa más altas a nivel mundial 23 Una de las principales complicaciones del LES es la nefritis lúpica NL definida como una glomerulonefritis que provoca lesiones a nivel del glomérulo túbulointersticiales y vasculares 4 La prevalencia de la NL es de 385 y es un factor de riesgo de progresión de enfermedad renal 5 La enfermedad renal crónica ERC es la pérdida del funcionamiento del riñón caracterizada por una tasa de filtración glomerular estimada TFGe menor a 60 mlmin173 m2 que puede progresar a enfermedad renal crónica terminal ERCT con una TFGe 15 mlmin173 m2 con o sin tratamiento de diálisis el 19 de la población que presenta ERC es consecuencia de la NL 67 La incidencia para desarrollar ERC relacionada con la NL a los cinco diez y quince años es del 11 IC9510 12 17 IC9516 18 y 22 IC9520 23 respectivamente8 Solo un bajo porcentaje 122 de los pacientes con NL que progresa a ERCT se beneficia de diálisis peritoneal como terapia de reemplazo renal TRR 9 La NL se ve acompañada frecuentemente de proteinuria en rango nefrótico 35 gdía y edema afectando la utilización de las proteinas lípidos y el balance hidroelectrolítico incrementando el riesgo de desnutrición el cual se exacerba con la pérdida de la función renal y la consecuente uremia e inflamación crónica 10 Cuando el paciente inicia diálisis las demandas energéticoproteicas y de deficiencias de micronutrimentos selenio zinc cobre tiamina ácido fólico vitamina C se incrementan como efecto de la presencia de la acidosis metabólica resistencia a la insulina inflamación crónica disbiosis intestinal estrés oxidativo pérdida de proteínas y aminoácidos en el dializado acompañado de una pobre ingesta alteraciones psiológicas depresión y del estilo de vida 1112 Esta suma de factores incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones nutricionales como es el desgaste proteico energético DPE caracterizado por la pérdida continua de reservas proteicas y energéticas desarrollando caquexia en grados más severos y avanzados 13–15 Las alteraciones gastrointestinales diarrea dispepsia náusea vómito metabólicas y nutricias hiperglucemia hipercolesterolemia disminución del hierro la sobrecarga de volumen edema y otras atribuidas al tratamiento inmunosupresor yo de corticosteroides contribuyen en 8 gran medida al desarrollo de complicaciones nutricionales 16 Por lo anterior la terapia médico nutricional tiene un papel crucial para minimizar los riesgos y complicaciones asociadas con la nutrición en pacientes con NL y complicaciones renales como son el DPE y el riesgo de síndrome de realimentación en pacientes con muy pobre ingesta 17 La evaluación nutricional del paciente en diálisis peritoneal se centra en valorar e identificar a aquellos pacientes con riesgo nutricional a partir de herramientas validadas como la Evaluación Global Subjetiva de 7 puntos yo el Puntaje de Inflamación por Desnutrición que permiten identificar pacientes que se verán beneficiados del modelo de atención nutricional Los indicadores antropométricos permiten evaluar las reservas de masa grasa y masa muscular siendo un reto debido a que el edema presente puede enmascarar alteraciones de la composición corporal por lo que una evaluación de la exploración física y la utilización de herramientas como la bioimpedancia eléctrica y la absorciometría dual de rayos x con la adecuada interpretación pueden brindar datos más confiables del estado de hidratación y la composición corporal 18–20 Algunos de los parámetros bioquímicos a considerar son la depuración de toxinas urémicas electrolitos anemia y el examen general de orina proteinuria 20 Dentro de los datos clínicos se encuentra el valor de ángulo de fase datos hemodinámicos fármacológicos y dosis de diálisis Conocer los datos de la ingesta dietética tanto a nivel cuantitativo y cualitativo por medio de instrumentos como el recordatorio de 24 horas permitirá estimar el consumo energético proteíco y de micronutrimentos sodio fósforo potasio vitaminas hidrosolubles así como valorar la calidad de los alimentos 132021 Dentro de los objetivos nutricionales del paciente en diálisis peritoneal se encuentran el optimizar el estado nutricio así como minimizar los riesgos causados por las comorbilidades subyacentes y alteraciones en el metabolismo propios del tratamiento asegurando un adecuado aporte de proteínas y energía que contribuya a disminuir el catabolismo proteico El requerimiento energético recomendado es de 25 a 35 KcalKg de peso por día y proteico de 10 a 12 gKg de peso por día 1122 El aporte de micronutrimentos deberá garantizarse al 100 de la ingesta diaria recomendada IDR Si estas recomendaciones no pueden ser alcanzadas mediante la ingesta se deben de suplementar 2023 La hidratación dependerá de los egresos como es la diuresis residual el ultrafiltrado las pérdidas insensibles y del edema presente El soporte nutricio debe iniciarse cuando las metas nutricionales no pueden ser alcanzadas por la vía oral 70 requerimiento y se deberá preferir la nutrición enteral sobre la parenteral si la función intestinal lo permite en donde un estrecho monitoreo es fundamental 1120 9 El caso clínico abordado es una mujer de 27 años que presenta ERCT de etiología lúpica en diálisis peritoneal continua ambulatoria En el primer abordaje nutricional la paciente presenta DPE severo asociado a problemas gastrointestinales náusea y vómito y causas fisiológicas que incrementan los requerimientos nutricionales diálisis peritoneal e inflamación evidenciado por pérdida involuntaria de peso corporal severa 352 en 3 meses bajo IMC 168 kgm2 hipoalbuminemia 21 mgdL consumo energético 50 del requerimiento y proteico subóptimo 08 gKgdía en los últimos 3 meses asi como una alteración en la utilización de nutrimentos fósforo y potasio relacionado con anorexia 13 dias y ayuno por procedimientos médicos 3 días evidenciado por riesgo alto de síndrome de realimentación hipofosfatemia 30 del basal 18 mgdl e hipokalemia 311 mEqL La intervención se realiza mediante la alimentación enteral oral basada en el algoritmo para evitar síndrome de realimentación mediante un aporte inicial de 10 kcalkgPeso teóricodía y 10 g de proteínaKgPeso teóricodía con una suplementación de tiamina 200 mg y dieta blanda a tolerancia no se considera la dextrosa que aporta el dializado 408 kcal El monitoreo se basa en vigilar electrolitos séricos diariamente durante las primeras 72 horas signos y síntomas relacionados con la hipofosfatemia hipokalemia e hipomagnesemia y la presencia de edema tolerancia de la nutrición vía oral mediante sintomatología gastrointestinal y vigilar el consumo real de la fórmula nutricional prescrita versus la real En la segunda intervención la paciente desarrolla síndrome de realimentación inminente continuando con naúseas y vómitos que no mejoran con el tratamiento médico por lo que se toma la decisión de iniciar alimentación parenteral central con un aporte de 15 kcalKg de peso teórico y 1 g de proteinaKg de peso teórico acompañado de una suplementación de tiamina 200 mg y reposición de electrolitos En la tercera intervención se brinda alimentación enteral por sonda nasogástrica con un aporte de 30 kcal y 13 g de proteina por Kg de peso teórico cubriendo el 100 de sus requerimientos energéticos y de nutrimentos