Terapia nutricional del paciente con desnutrición severa por disfagia postextubación por COVID19

Abstract

RESUMEN El COVID19 es una enfermedad altamente infecciosa causada por el Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo SARSCoV2 la cual es una nueva cepa de coronavirus que no se había identificado previamente en humanos Se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas que varían entre individuos que hasta la fecha se desconocen en su totalidad En enero del 2020 la OMS la reconoció una una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional ESPII al 18 de agosto del 2021 se han informado 208470375 casos confirmados y 4377979 defunciones alrededor del mundo de las cuales México reporta cerca de 3152205 casos totales y 250469 defunciones1–3 Aunque se estima que la mayoría de la población infectada cursará de forma asintomática o con cuadros leves existe una proporción menor pero significativa de personas que evolucionarán a una forma grave de la enfermedad con una respuesta inmunológica e inflamatoria desproporcionada en el organismo requiriendo del 5 al 10 de los pacientes del ingreso a una unidad de cuidados intensivos UCI y de ventilación mecánica invasiva VMI para su abordaje4–6 El SARSCoV2 se caracteriza por un fenotipo hipermetabólico e hipercatabólico presente desde las etapas más tempranas hasta las de recuperación dentro de las cuales el soporte nutricional es de vital importancia para atenuar los efectos deleteros de las misma Los pacientes que han cursado una estancia prolongada en la UCI bajo ventilación invasiva presentan mayor riesgo de disfagia severa postextubación lo cual puede conducir a una pérdida de peso acelerada a expensas de reservas musculares Otros problemas nutricios relacionados a la sintomatología y tratamiento farmacológico como la anorexia náuseasvómitos dolor abdominal diarrea y otras alteraciones en la utilización y absorción de nutrimentos dificultan que el paciente cubra sus requerimientos incrementando el riesgo de desnutrición empeorando su capacidad de recuperación y pronóstico6–8 Dentro de la evaluación nutricional será importante valorar los cambios en el peso y en la composición corporal ya sea a través de la bioimpedancia o de no ser posible a través de estimaciones antropométricas considerando las afecciones que alteren o puedan inducir errores en la interpretación de resultados como la sobrecarga hídrica La valoración de indicadores bioquímicos como las proteinas séricas creatinina nitrógeno ureico recuento linfocitario y glucemia son de utilidad para evaluar el estado catabólico e inflamatorio En la evaluación clínica debe considerarse la historia clínica terapia médica así como las secuelas durante la estancia hospitalaria e intubación orotraqueal prolongada una valoración otorrinolaringológica o foniatrica permitirá identificar una dieta específica de acuerdo a la capacidad deglutoria en caso de disfagia Se deben considerar los fármacos administrados y sus posibles repercuciones sobre el estado nutricional a corto y largo plazo En un contexto de rehabilitación nutricional además de todos los puntos previos será importante el monitoreo del aporte de energía y nutrimentos así como el acceso a alimentos o fórmulas nutricionales y aspectos psicosociales que engloban del paciente como la red de apoyo con la que cuente9 El soporte nutricio está encaminado a garantizar la provisión de nutrimentos para aminorar el deterioro del estado nutricional tanto en las fases tempranas como tardías de la enfermedad para prevenir la pérdida acelerada de la masa y funcionalidad muscular especialmente en aquellos pacientes que han desarrollado una forma grave de desnutrición hospitalaria Actualmente no existen datos que describan con precisión el gasto energético que pueden llegar a tener los pacientes en la etapa postCOVID sin embargo se ha documentado que al egresar de la UCI el requerimiento aumenta a un 125 y al alta hospitalaria hasta en un 150 resultando en 30 kcalskgd con 15 gkgd de proteína y 35 a 40 kcalskgdía con el aporte igual o incluso mayor del 2 gkg de aporte proteico1011 Por lo que es necesario asegurar el aporte tanto de macronutrimentos como micronutrimentos Los suplementos nutricionales orales ONS son útiles en caso de desnutrición y en aquellos pacientes que no les es posible cubrir el 100 de sus requerimientos vía oral En caso de disfagia es obligatorio recurrir a la modificación de textura de los alimentos y de ser necesaria la suplementación con ONS La nutrición enteral NE es una opción cuando el tracto gastrointestinal es funcional y no es posible cubrir al menos el 60 de los requerimientos siendo necesario un acceso enteral a largo plazo a través de una gastrostomía en aquellos pacientes con una disfagia significativa o con una ingesta oral sistemáticamente inadecuada9 El monitoreo de la terapia nutricional puede ser complicado en esta población dado que los indicadores antropométricos pueden alterarse en respuesta a la sobrecarga hídrica las concentraciones séricas de proteínas y el curso clínico de cada paciente Debe existir una evaluación continua de la tolerancia a la vía enteral para valorar la apertura del avance del soporte nutricio sus resultados en el estado nutricio además de tratar y prevenir posibles complicaciones asociadas a la alimentación enteral9 El caso a presentar se trata de un paciente masculino de 55 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias del INER por diagnóstico de neumonía y Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda por COVID19 a quien se le realiza una intubación orotraqueal de manera urgente y por requerimiento de asistencia ventilatoria prolongada se realiza una traqueostomía dos meses posteriormente Tras su estancia en la UCI el paciente debuta con diversas complicaciones como choque séptico y múltiples infecciones de tipo nosocomial Al día 106 de estancia hospitalaria egresa de la unidad de cuidados intermedios respiratorios con los siguientes diagnósticos médicos enfermedad respiratoria aguda grave secundaria a COVID19 neumonía asociada a la ventilación mecánica en remisión desequilibrio hidroelectrolítico y anemia normocítica normocrómica crónica se reporta que el paciente ha fallado a múltiples pruebas de deglución por lo que un mes previo la valoración le fue colocada una gastrostomía por requerimiento crónico de NE por lo que es interconsultado al servicio de nutrición clínica del INER para la valoración de soporte nutricional En la primera valoración el paciente se encuentra con un peso seco estimado de 5329 kg y un índice de masa corporal de 191 kgm2 presenta un porcentaje de pérdida de peso severa del 6325 en 4 meses se observan signos de depleción moderada de la masa muscular de manera generalizada y adiposidad preservada en caja torácica depleción moderada en región orbital además de presencia de distención abdominal Se encuentra con múltiples fármacos destacando analgésicos ansiolíticos y un esquema antibiótico hemodinámicamente estable sin reporte de residuo gástrico ni vómito y evacuaciones de 200 – 150mL bristol 6 el paciente había estado recibiendo nutrición enteral con fórmula polimérica por gastrostomía de 1200 kcals en 800 mL 225 kcalskg y 15 g de proteínakg cubriendo debajo del 75 del requerimiento energético 30 kcalskg y proteico 2 gkg con adecuada tolerancia a la vía enteral Se identifica el diagnóstico nutricio de desnutrición relacionada a enfermedad asociada a la infusión subóptima de la nutrición enteral evidenciado por pérdida de peso de 6325 en 4 meses circunferencia de pantorrilla disminuida 26 cm depleción moderada de reservas corporales porcentaje de adecuación energética y proteica de 64 y 75 y ángulo de fase de 18º Como intervención nutricional se modifica prescripción de alimentación enteral para asegurar 30 kilocalorías y 2 gramos de proteina por kilogramo de peso estimado através de fórmula polimérica hipercalórica e hiperproteica Con el objetivo curbir el 100 de los requerimientos nutrimentales detener la pérdida de peso intrahospitalaria y aminorar el deterioro del estado nutricional