Terapia médiconutricia en pacientes con falla intestinal aguda

Abstract

Resumen del trabajo La falla intestinal FI se define como la reducción en la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrimentos electrolitos yo agua de tal modo que es requerida la suplementación intravenosa para mantener la salud yo el crecimiento 1 La incidencia exacta de la FI aguda es desconocida sin embargo en Europa se ha reportado una incidencia anual de 9 pacientes por millón de habitantes con una mortalidad intrahospitalaria entre el 96 y 13 23 La FI aguda se puede clasificar dentro de 5 condiciones fisiopatológicas principales las cuales se originan de diversas enfermedades sistémicas o gastrointestinales subyacentes estas condiciones incluyen el intestino corto fístulas intestinales dismotilidad intestinal obstrucción mecánica y las enfermedades de la mucosa intestinal extensa El diagnóstico médico de la FI aguda se realiza cuando el paciente requiere de la suplementación intravenosa de macronutrimentos electrolitos yo agua para mantener una salud óptima Se puede clasificar en tres tipos dependiendo de la duración del apoyo nutricional y la reversibilidad de la FI 3 La FI tipo 1 ocurre comúnmente en el periodo perioperatorio y generalmente se resuelve espontáneamente dentro de 14 días La FI tipo 2 es menos común y se asocia principalmente a una catástrofe intraabdominal resección intestinal sepsis isquemia intestinal alteraciones metabólicas y desnutrición La FI tipo 3 es una condición crónica en pacientes estables metabólicamente los cuales necesitan nutrición parenteral de largo plazo Se ha reportado que los pacientes con FI tipo 2 comprenden en 32 por complicaciones quirúrgicas 21 enfermedad de Crohn 14 por trastornos de la motilidad e isquemia vascular y el 8 por cáncer El manejo de la FI aguda puede ser complejo y prolongado sin embargo se puede resumir en 4 aspectos la resucitación restitución reconstrucción y rehabilitación intestinal Se han propuesto distintos acrónimos para el manejo de la FI aguda los cuales se centran principalmente en el control de la sepsis la optimización hídrica y del estado nutricional cuidado de heridas y en la prevención de las complicaciones subyacentes 23 Otro aspecto clave del manejo terapéutico es el tratamiento de la condición subyacente de la FI en la cual existen varias medidas terapéuticas que involucran el manejo de varias disciplinas para el éxito en el manejo de la FI 1 Los pacientes con FI aguda usualmente presentan intestino corto como resultado de resecciones intestinales extensas Esta condición es clínicamente caracterizada por la inhabilidad de mantener un adecuado balance de líquidos energía proteínas electrolitos y de micronutrimentos debido a la alteración en la capacidad de absorción de la mucosa intestinal por lo cual estos pacientes a menudo presentan diarreas malabsorción de grasas malnutrición y deshidratación Por otro lado los pacientes con sepsis abdominal presentan un estado altamente catabólico además de un balance energético y proteico negativo por ende la terapia médiconutricia debe ir dirigida a minimizar éste balance negativo además de evitar la pérdida de masa muscular por ayunos prolongado y el catabolismo y mantener la funcionalidad de tejidos como el hígado el sistema inmunológico y esquelético y de los músculos respiratorios La calorimetría indirecta es el mejor método para evaluar los requerimientos energéticos sin embargo también se pueden utilizar ecuaciones simples para obtener las necesidades energéticas en pacientes que presentan sepsis El principal objetivo del soporte nutricional es apoyar las necesidades fisiológicas del paciente durante el periodo agudo del estrés e intentar alcanzar la autonomía enteral Sin embargo es importante antes de iniciar cualquier intervención nutricional la adecuada resucitación con líquidos en todos los pacientes con FI aguda La nutrición parenteral es la principal modalidad de soporte nutricional hasta que la función absortiva intestinal esté restaurada sin embargo la nutrición enteral deber ser siempre considerada debido a su rol en la preservación del sistema inmunológico y a la prevención de translocación bacteriana sólo debería ser contraindicada en casos de obstrucción intestinal hipoperfusión intestinal durante la fase de inestabilidad hemodinámica o por una perforación intestinal Por otro lado se debe considerar que la reintroducción de la alimentación en pacientes con periodos largos de ayuno conlleva al riesgo de desarrollar síndrome de realimentación El monitoreo de la respuesta a la intervención nutricional puede ser difícil ya que los indicadores antropométricos pueden cambiar en respuesta a los líquidos y las concentraciones séricas de micronutrimentos pueden estar afectadas por la presencia de sepsis Sin embargo es importante monitorizar las reservas de vitaminas y minerales y corregir cualquier deficiencia de éstas principalmente de magnesio potasio y fósforo antes de iniciar la intervención nutricia La monitorización de indicadores bioquímicos como las proteínas séricas creatinina nitrógeno ureico y recuento de linfocitos se pueden utilizar para evaluar la respuesta inflamatoria y catabólica del paciente Del mismo modo se debe monitorizar el riesgo de complicaciones asociada a la nutrición parenteral tales como indicadores de perfil hepático hiper e hipoglucemia hipertrigliceridemia e hipercalcemia El caso a presentar se trata de una paciente de sexo femenino de 33 años de edad que ingresa a Terapia Intensiva presentando un cuadro de dolor abdominal intolerancia a la vía oral trombosis portal y mesentérica La paciente tiene antecedentes previos de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario resección intestinal de 180 cm nteroenteroanastomosis primaria y trombosis venosa profunda Posteriormente evoluciona favorablemente con los siguientes diagnósticos sepsis abdominal terciaria y probable estenosis de la anastomosis Se inicia soporte nutricional con nutrición parenteral a los 2 días después de ingresar a Terapia Intensiva más dieta blanda a tolerancia y tratamiento con antibióticos para el manejo de la sepsis Ingresa a la sala de hospitalización con alto riesgo nutricional según tamizaje con NRS 2002 además con antecedentes de pérdida de peso del 28 en los últimos 6 meses un índice de masa corporal de 183 kgm2 e intolerancia a la vía oral presentado dolor abdominal y dispepsia En la primera valoración nutricional la paciente se encuentra consciente y cooperadora a la exploración física se observa palidez en las mucosas depleción de músculos temporales interóseos clavículas y pantorrillas depleción de tejido graso subcutáneo en intercostales además con desprendimiento fácil de cabello Presenta síntomas gastrointestinales de dolor abdominal 410 náuseas vómitos y dispepsia A la fecha lleva 28 días con nutrición parenteral total a través de catéter venoso central debido a la presencia de estenosis en la anastomosis Se encuentra con prescripción de nutrición parenteral total con un aporte del 118 de los requerimientos energéticos según calorimetría indirecta y 95 de los requerimientos proteicos 17gkgdía con una infusión de la nutrición parenteral subóptima del 57 de lo prescrito debido a interrupciones por tomografía abdominal Se realiza el diagnóstico nutricio de Infusión subóptima de la nutrición parenteral relacionado a interrupción de la infusión debido a exámenes de imagen evidenciado por un volumen de infusión del 57 del prescrito No se observan datos bioquímicos de sobrealimentación o complicaciones metabólicas asociadas a la nutrición parenteral de larga duración Sin embargo se modifica la prescripción de la nutrición parenteral aportando 2 gkgdía de proteínas y se suplementa con 10 mg de zinc para prevenir deficiencias y la deuda proteica mientras la paciente se encuentra a la espera de plan quirúrgico para realizar resección intestinal A la segunda valoración la paciente continua con depleción de músculos esqueléticos y de tejido graso subcutáneo sin presencia de edema tiene síntomas gastrointestinales de dolor abdominal 410 náuseas y vómitos biliares Presenta 56 días con nutrición parenteral total sin embargo hace 13 días inició dieta líquida y a la fecha se encuentra con papilla vía oral más 1 complemento con fórmula polimérica estándar la cual presenta muy poca tolerancia debido a la presencia de náuseas y vómitos En cuanto a los indicadores antropométricos se registra un incremento de peso 47 kg en 1 mes IMC de 204 kgm2 incremento en el AMB y PCT además de un incremento en la fuerza de empuñadura en comparación a los resultados de la primera valoración nutricional En cuanto a indicadores bioquímicos se encuentra sin datos de respuesta inflamatoria sin embargo se destaca incremento en niveles de fosfatasa alcalina 178 UL creatinina de 054 mgdl hemoglobina de 92 gdl hematocrito de 28 hierro sérico disminuido 44 ugdl y niveles de vitamina B12 alterados 7500 pgml Dentro de la historia quirúrgica se destaca el día 03 de marzo del 2017 donde la paciente fue sometida a una resección intestinal de la estenosis duodenoyeyunoanastomosis y se le agrega el diagnóstico médico de trastorno depresivo mayor En cuanto a indicadores dietéticos presenta nutrición parenteral total a través de catéter venoso central a 655 mlhr en un volumen total de 1572 ml aportando 1550 kcal 17 gkg de proteínas con suplementación a través 10 ml de multivitamínicos 20 ml de elementos trazas 1g de vitamina C 400 ug de selenio y 5 mg de zinc infundiéndose el 100 de lo prescrito y cubriendo el 119 de los requerimientos energéticos y el 77 de los requerimientos proteicos no se cubre los requerimientos de hierro vitamina D y vitamina K a través de la nutrición parenteral En cuanto a la diera vía oral sólo tolera el 40 de lo prescrito El diagnóstico nutricio principal es alteración de la función gastrointestinal probablemente asociado a interacción fármaco nutrimento clonazepam escitalopram y a la presencia de edema en la anastomosis evidenciado por vómitos biliares pérdida del apetito distensión abdominal y dolor abdominal Se prescribe el 50 de los requerimientos energéticos a través de la nutrición parenteral para favorecer el destete del mismo y promover la adaptación intestinal mediante la vía oral mediante la prescripción de dieta papilla más una lata de fórmula polimérica hipercalórica La paciente es dada de alta el día 28 de febrero del 2017 tolerando parcialmente la alimentación vía oral y con el destete de la nutrición parenteral total La tercera intervención nutricia se realiza un mes después del alta médica con la finalidad de evaluar la tolerancia alimentaria En la exploración física se observa depleción leve de músculos temporales cabello delgado y fácilmente desprendible La paciente refiere mareo y cansancio al realizar actividades cotidianas además de presentar pirosis distensión abdominal y dolor abdominal en flanco izquierdo de una semana de evolución niega presencia de vómitos y diarrea Se destaca una pérdida de peso grave del 102 en un mes además de la reducción en los indicadores antropométricos con un IMC de 183 kgm2 bajo peso Al recordatorio de 24 horas se destaca un consumo de 1340 kcal 51 g de proteínas más 1 tableta de multivitamínicos cubriendo el 103 de los requerimientos calóricos y el 72 de los requerimientos proteicos y el RDA de micronutrimentos El diagnóstico nutricio principal es ingesta insuficiente de energía y proteínas asociado a síntomas gastrointestinales dolor abdominal distensión abdominal y pirosis evidenciado por depleción de músculos temporales cabello delgado y fácilmente desprendible pérdida de peso severa en un mes PP 102 y adecuación del 72 de la ingesta proteica Se realiza plan de alimentación para aumentar ingesta energética y proteica con 35 kcalkg y 15 g de proteínaskg además de la suplementación de vitamina D y hierro