Terapia médiconutricia durante el embarazo y enfermedad renal crónica

Abstract

Resumen del trabajo La enfermedad renal crónica ERC se define como la disminución progresiva e irreversible de función renal expresada como una tasa de filtrado glomerular TFG 60 mlmin173m2 o como una alteración renal funcional yo estructural con o sin disminución de la TFG durante al menos 3 meses El 4 de las mujeres en edad fértil padecen ERC y pese a que las tasas de concepción en esta población son relativamente bajas la fertilidad puede estar preservada en pacientes con creatinina sérica 3 mgdl A nivel mundial la prevalencia de embarazo y ERC es aproximadamente de 010 012 mientras que en México según datos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes INPerIER durante el período de 20042007 se reportó una prevalencia del 033 En mujeres embarazadas con ERC existe una menor capacidad para adaptarse a los cambios anatómicos fisiológicos hemodinámicos e inmunológicos necesarios para satisfacer la demanda metabólica y proteger al feto lo que incrementa la morbimortalidad maternofetal Por ello la combinación de ERC y embarazo se asocia con un incremento en el riesgo de complicaciones maternofetales incluyendo preeclampsia anemia deterioro de la función renal diabetes gestacional polihidramnios infecciones del tracto urinario bajo peso al nacer restricción del crecimiento intrauterino y mortalidad perinatal El tratamiento médico consiste en mantener una concentración de nitrógeno ureico en la sangre BUN por sus siglas en inglés 50 mgdl requiriéndose hemodiálisis en aquellas mujeres con creatinina sérica 25 mgdl control estricto de la presión arterial control del estado ácidobase y suplementación de hierro y eritropoyetina La Terapia MédicoNutricia es esencial dentro del tratamiento multidisciplinario sin embargo la evidencia actual es escasa y las recomendaciones se basan en la extrapolación del tratamiento nutricio de la ERC sin embarazo y el tratamiento nutricio durante el embarazo sano La ganancia de peso total recomendada durante el embarazo en mujeres con IMC en rango de bajo peso es de 125 a 18 Kg en IMC normal de 115 a 16 Kg en sobrepeso de 7 a 115 Kg y obesidad de 5 a 9 Kg El requerimiento energético recomendado durante el embarazo y ERC es de 35 KcalKg peso pregestacional y durante el 2do y 3er trimestre del embarazo se recomienda adicionar al menos 300 Kcaldía A su vez el requerimiento proteico sin terapia de reemplazo renal de 0608 grkg peso pregestacionaldía 1025 grdía y en diálisis peritoneal o hemodiálisis es de 12 a 13 grkg peso pregestacionaldía 1025 grdía De acuerdo al estado de hidratación y la presión arterial la recomendación de sodio es de 23 grdía Asimismo se debe asegurar un aporte de 1500 mgdía de Ca 11 mgdía de zinc sin terapia sustitutiva y 15 mgdía en HDDP 30 mgdía de hierro y suplementación de vitamina D en caso de deficiencia La recomendación de potasio y fósforo se realiza en función de las concentraciones séricas de potasio fósforo calcio y hormona paratiroidea Se debe evaluar las posibles interacciones fármaco nutrimento entre las principales interacciones de medicamentos comúnmente prescritos se encuentran alteraciones en la absorción de hierro aumento o disminución vitamina B12 disminución y folato disminución Finalmente se debe monitorear la ganancia de peso síntomas gastrointestinales el crecimiento fetal indicadores bioquímicos y presencia de edema El presente caso clínico se trata de una mujer de 33 años de edad con 292 semanas de gestación SDG ERC estadio II de etiología no especificada Diagnóstico 2016 Hipertensión Arterial Crónica Diagnóstico 2013 obesidad grado II IMC 377 Kgm2 e intolerancia a los hidratos de carbono 291 SDG en cuanto a antecedentes heredofamiliares destacan abuela materna con diabetes mellitus Respecto a antecedentes ginecoobstétricos presentó su primera gesta a las 16 años de edad producto vivo de 3000 gr La evaluación nutricia inicial se realizó en el tercer trimestre del embarazo a las 292 semanas de gestación encontrándose estreñimiento 17 escala de Bristol tipo 3 y acidez Respecto a indicadores antropométricos presentó un IMC pregestacional en rango de obesidad tasa de ganancia excesiva para la edad gestacional 18 y tasa de ganancia de peso semanal acelerada 052 Kg bioquímicamente cursó con creatinina sérica de 12 mgdl y glucosa 1 hora postprandial de 186 mgdl intolerancia a los carbohidratos sin alteraciones electrolíticas y óptima concentración sérica de urea 37 mgdl y hemoglobina 136 gdl su presión arterial se encontraba en 10363 mmHg y no se observaban datos de edema contaba con tratamiento farmacológico a base de alfametildopa 1500 mgd y aspirina protect 100 mgd así como suplementación con multivitamínico para embarazo 1 tabletadía calcio 1 grdía ácido fólico 400 mcgdía y hierro desconocía dosis El ultrasonido fetal 031016 reportó un adecuado crecimiento fetal percentil 74 y polihidramnios En el recordatorio de 24 horas se encontró un consumo de 2630 Kcal 129 Adecuación 138 gr 14 grKg peso pregestacionald 186 Adecuación y 389 gr de hidratos 222 Adecuación El principal diagnóstico nutricio fue “Excesivo consumo energético y proteico 129 y 189 Adecuación causado por falta de conocimiento en el área de nutrición evidenciado por ganancia de peso excesiva para las SDG y valores de laboratorio relacionados con la nutrición alterados ácido úrico 74 mgdl” El requerimiento energético fue de 2037 Kcal basado en Mifflin St Jeor utilizando peso pregestacional 452 Kcaldía y el requerimiento proteico de 74 grdía utilizando peso pregestacional ajustado para obesidad 08 gr60 Kg 25 grdía Se prescribió un plan de alimentación de 2105 Kcaldía con un aporte proteico de 75 gr de proteína y 50 de hidratos de carbono 268 gr aunado a realizar 30 minutos de caminata de intensidad leve a moderada al menos 5 veces a la semana La segunda intervención se realizó a las 31 SDG encontrándose una tasa de ganancia de peso semanal insuficiente 13 Kg peso esperado para las semanas de gestación adecuado 982 Kg 9706 9986 Kg presión arterial en 10872 mmHg y control glucémico adecuado postprandial 140 Refirió un apego de 70 de las recomendaciones asociado a preferencias alimentarias El principal diagnóstico nutricio fue “Insuficiente ingesta de lípidos 277 Adecuacióncausado por creencias erróneas en el área de nutrición evitar el consumo de grasas durante el embarazo evidenciado por ganancia de peso semanal insuficiente 13 Kgsemana” Se establecieron metas SMART específica medible alcanzable realista y tiempo por sus siglas en inglés dirigidas a cubrir el requerimiento energético Finalmente en la última intervención se realizó en el trimestre del embarazo a las 36 SDG se encontró edema en miembros inferiores elevación de presión arterial 13487 mm Hg y la creatinina sérica se mantuvo en 12 mgdl El ultrasonido fetal 221116 reportó un peso fetal estimado de 2480 gr El principal diagnóstico nutricio fue “Disminución en el requerimiento de líquidos asociado a disminución de la función residual evidenciado por edema en miembros inferiores” Se indicó plan de alimentación de 2080 Kcal 74 gr de proteína 08 grKg peso pregestacional 280 gr de hidratos de carbono 54 Aunado a estrategias de alimentación para reducir la ingesta de líquidos La resolución del embarazo se presentó a las 38 SDG con una ganancia total de 9 Kg adecuada mediante parto eutócico obteniendo un producto masculino de 3055 gr de peso y 51 cm de longitud calificado con Apgar de 59 y Silverman de 2 con una edad gestacional por Capurro de 371 semanas De acuerdo a los Estándares Internacionales de Referencia Intergrowth21 para neonato presentó un peso Percentil 6280 puntuación Z 03265 y longitud adecuados para la edad gestacional Percentil 9523 puntuación Z 16677 En conclusión la nutrición juega un papel imprescindible durante el embarazo y la ERC dado su rol en satisfacer la demanda de nutrimentos evitar la progresión de la falla renal coadyuvar en el control de la presión arterial y disminuir la morbimortalidad maternoneonatal