Inmunonutrición en el paciente crítico con traumatismo craneoencefálico

Abstract

El traumatismo cráneo encefálico TCE es una lesión estructural que resulta del impacto con una fuerza externa Esto conlleva a diversas alteraciones de la función cerebral lo que puede dar lugar a un insulto dual de inicio agudo con lesiones focales y una cascada de mecanismos secundarios a nivel sistémico tisular y celular Sin embargo la naturaleza de estos mecanismos es extremadamente compleja lo que hace que sea difícil diferenciar de manera simple y clara los factores involucrados en el TCE ya que su efecto depende de la respuesta a la lesión y la severidad de las alteraciones cerebrales Las principales afecciones incluyen un período de alteración de conciencia y memoria alteración en el estado mental déficits neurológicos transitorios o no y una lesión intracraneal con complicaciones inmediatamente después del evento En la actualidad las lesiones cerebrales traumáticas son consideradas un problema crítico de salud pública y una carga socioeconómica en todo el mundo convirtiéndose en una de las causas más importantes de morbimortalidad y discapacidad permanente especialmente entre los adultos jóvenes A nivel mundial se estima que la incidencia oscila entre 10 millones de personas hoy en día con más de 13 millones de personas que viven con discapacidades relacionadas Mientras que en México es los TCE son la tercera causa de lesión con una tasa de incidencia de 358 por cada 100 mil habitantes y con una tendencia superior en hombres de 15 a 45 años Con un considerable número de secuelas importantes que impedirán o dificultarán el retorno y readaptación a sus actividades anteriores en el ámbito social académico profesional y aun familiar Debido a la heterogeneidad de las causas y al desarrollo de lesiones cerebrales secundarias el TCE se ha clasificado tradicionalmente utilizando puntajes de severidad de lesiones la más utilizada es la Escala de Coma de Glasgow ECG Y la modalidad de imagen preferida en la fase aguda del traumatismo craneoencefálico es la tomografía computarizada TC mientras que la resonancia magnética RM proporciona mayores detalles de las posibles alteraciones cerebrales es poco disponible clínicamente Los grados severos de TCE se manejan comúnmente en la unidad de cuidados intensivos UCI en base a un enfoque médicoquirúrgico combinado siendo un componente crucial en la atención hospitalaria interdisciplinaria donde se pueden realizar estrategias para prevenir y disminuir el riesgo de complicaciones Por su parte en el seguimiento un aspecto crítico del tratamiento de la lesión cerebral secundaria se enfoca en evitar insultos cerebrales secundarios Los esfuerzos del tratamiento deberán estar dirigidos al control de la presión intracraneal PIC y al mantenimiento de la perfusión cerebral así como optimizar la oxigenación y controlar la temperatura la glucosa las convulsiones y otras posibles lesiones cerebrales secundarias Su relación con el estado de nutrición y el beneficio de una terapia temprana se basa en la serie de mecanismos desencadenantes por la marcada respuesta metabólica al trauma y los cambios celulares promueven una mayor respuesta inflamatoria que puede proporcionar un efecto neuroprotector o cuásar más daño Lo que conduce a alteraciones en metabolismo energético que ocurren después de un TCE de todas las severidades asociadas a un estado de hipermetabolismo pérdida de nitrógeno e hipercatabolismo con uso indiscriminado de sustratos como fuente de energía Además de un elevado estrés oxidativo y un efecto inmunosupresor que promueve la progresión del daño lo que estará directamente relacionado con la liberación de mediadores neurotóxicos e indirectamente por las citosinas y otros componentes Dentro de este contexto se debe considerar que el impacto de la nutrición puede tener un efecto en resultados clínicos donde se ha demostrado que un déficit energético acumulado en los primeros 5 días de evolución se relaciona con un incremento en la mortalidad de entre un 3040 por cada 10 kcalkg de déficit acumulado 52 100 Por ello dentro del proceso de atención nutricia de forma inicial se ha visto que la evaluación inicial del riesgo nutricional permite que los pacientes con alto riesgo nutricional que tienen más probabilidades de beneficiarse de nutrición temprana tengan un mejor resultado clínico con una reducción de infecciones nosocomiales complicaciones totales y mortalidad Mientras que actualmente la evaluación nutricia debe estar dirigida a identificar las comorbilidades la función del tracto gastrointestinal GI y el riesgo de aspiración ya que los parámetros tradicionales carecen de validez en esta población Sin embargo se pueden destacar indicadores antropométricos bioquímicos clínicos y dietéticos que encaminen los objetivos y las estrategias de intervención Un soporte nutricio adecuado durante la fase aguda tiene como objetivo ayuda a atenuar la respuesta metabólica al estrés prevenir el daño por oxidación celular así como modular la respuesta inmune e inflamatoria La modalidad indicada para el soporte nutricio en pacientes con TCE al igual que con la mayoría pacientes críticos es la nutrición enteral NE como terapia activa debido a los múltiples beneficios nutricionales y no nutricionales que disminuyen la reacción metabólica del organismo al estrés y promueve la adaptación del sistema inmunitario Con el uso de estrategias como la NE temprana el uso nutrimentos específicos y formulaciones inmunomoduladoras arginina glutamina y ácidos grasos omega 3 se ha mostrado la capacidad de promover una disminución significativa de las infecciones la duración de la estancia en la UCI y días de ventilación mecánica Además del uso de protocolos de alimentación y otras estrategias como la nutrición parenteral complementaria que se han relacionado con lograr la meta de energía y proteína Sin embargo aún siguen existiendo múltiples interrogantes que giran en torno a la terapia nutricional y las nuevas evidencias que actualmente se están estudiando para establecer una recomendación en esta población El caso a presentar es una paciente femenina de 25 años que ingresa a la unidad de cuidados intensivos debido a TCE severo secundario a accidente automovilístico 8 días previos al ingreso que presenta trauma facial fractura de ambas orbitas maxilar superior hemorragia subaracnoidea y hematoma parenquimatosa frontal Al ingreso la paciente presenta apoyo de ventilación mecánica hemodinámicamente estable con apoyo de vasopresor en ayuno con una sonda orogástrica a derivación Se inicia estimulo trófico 500 kcaldía a infusión intermitente con una fórmula polimérica estándar con esa infusión por los siguientes 2 días En la primera evaluación se encuentra un alto riesgo nutricional con pérdida de peso aguda severa 54 en 2 semanas y una infusión muy elevada de propofol 31 mlhr por lo que la intervención se enfoca en proporcionar de forma inicial y gradual 72 horas el 80 de la meta de energía y proteína para evitar el desarrollo de síndrome de realimentación e iniciar suplementación con complejo B tiamina 100 mg con lo que se cubre al 3 día en 100 de energía y el 82 de proteína A su segunda evaluación se encuentran complicaciones posteriores a un procedimiento quirúrgico como diabetes insípida edema cerebral severo y datos de herniación encontrando una respuesta inflamatoria persistente y una infusión insuficiente asociada a interrupciones de la NE por lo que se modifica el aporte enteral para reajustar el aporte de proteína de acuerdo al balance de nitrógeno Evoluciona con una adecuada tolerancia con administración superior al 90 de la meta calórica y proteica y se mantiene con una menor infusión de propofol 11 mlhr y dosis bajas de norepinefrina 003 mcgkgmin Continua con soporte nutricional enteral pero comienza a presentar elevación de RG entre 100300 ml de forma aislada por lo que se mantiene infusión de NE sin modificaciones Posteriormente se suspende NE así como propofol y se retiran fármacos con acción a nivel de sistema nervioso central para inicio de ventana neurológica y posterior valoración de función cerebral con datos de probable muerte cerebral Comienza a presentar disminución en perístalsis datos de distensión abdominal e incremento en el residuo gástrico por lo que se modifica infusión y se mantiene apoyo nutricional enteral de forma trófica con el objetivo de preservar la función orgánica y promover la perfusión mediante el aporte de NE con una adecuada tolerancia hasta su posterior traslado de servicio por inicio de protocolo de donación de órganos