Re-ganancia de peso

Abstract

En México, el sobrepeso y la obesidad son problemas de salud pública que han ido en incremento con el paso del tiempo. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012, se reporta que la prevalencia de estas condiciones es de 69.4% en hombres y 73% en mujeres. Específicamente, la prevalencia de obesidad grado III en mujeres es de 4.1%, mientras que en los hombres se encuentra por debajo de 2%. (1) (2) Lo anterior tiene especial relevancia, ya que la prevalencia de multi-morbilidad cuando existe peso normal es de 23% en hombres y 28% en mujeres, aumentando a 44% y 51% respectivamente, en los casos en que se presenta un IMC ≥40 kg/m2. (3) A propósito de lo anterior, la cirugía bariátrica ha demostrado ser el método más efectivo de tratamiento en los pacientes con obesidad mórbida, produciendo mayores pérdidas de peso que son mantenidas por más tiempo comparado con las intervenciones de estilo de vida. (4) (5) Estudios recientes a largo plazo, proveen evidencia de una reducción sustancial de la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, así como menor riesgo de desarrollar nuevas comorbilidades, junto con una reducción en la utilización de cuidados de la salud, y una caída en los costos directos de salud. (6) (7) Los procedimientos quirúrgicos efectivos y más comunes son banda gástrica, gastrectomía en manga, bypass gástrico, y derivación biliopancreática con switch duodenal. (8) El manejo pre y post operatorio de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica debe ser multidisciplinario: médicos especialistas en obesidad, nutriólogos, cirujanos bariatras, y profesionales de la salud mental (psicólogo, psiquiatra, o especialista psicosomático con experiencia en tratar pacientes con obesidad. (9) (8) La evaluación nutricional es parte esencial del proceso pre y post cirugía, ésta debe incluir indicadores antropométricos como el porcentaje de peso excedido perdido (%PEP), que es uno de los factores que se emplea para evaluar el efecto de la cirugía bariátrica, entre otros. Los resultados se pueden clasificar desde el año de postoperatorio: excelente: %PEP >75% e IMC < 30 kg/m2; bueno: % PEP 50-75 e IMC 30-35 kg/m2; malo: %PEP < 50% e IMC > 35 kg/m2. (10) Así también la evaluación debe incluir aspectos bioquímicos, clínicos, dietéticos y de estilo de vida Los objetivos de la terapia nutricional son: lograr una pérdida de peso adecuada, prevenir o tratar la re-ganancia de peso, perder masa grasa y preservar masa magra, evitar o tratar las deficiencias nutrimentales, favorecer un perfil metabólico adecuado, evitar o tratar las complicaciones gastrointestinales después de la cirugía, y promover un estilo de vida saludable de manera permanente. (5) (11) En cuanto a las recomendaciones para estimar el requerimiento energético, se sugiere usar calorimetría indirecta, aunque si no es posible, se recomienda estimar la tasa metabólica en reposo (TMR) en adultos con sobrepeso u obesidad, con la ecuación Mifflin St. Jeor, usando peso actual. (12) No existe ecuación específica para pacientes con cirugía bariátrica, sin embargo, se ha establecido que a partir de los 6 a 12 meses, los pacientes post operados ingieren de 1000 a 1200 kcal/día. (10) Incluso, un estudio sueco mostró que la ingestión calórica diaria auto-reportada aumentó de 1,500 kcal/día a los 6 meses de seguimiento, a 2000 kcal/día a los 4–10 años después de la cirugía bariátrica. (7) (13) Por parte de los macronutrimentos, aún no se ha llegado a un consenso acerca del mejor patrón a seguir para una pérdida de peso saludable después de la cirugía bariátrica. (13) Sin embargo, se ha establecido que se requiere un promedio de 60-120 g de proteína diariamente en todos los pacientes con cirugía bariátrica para mantener la masa muscular durante la pérdida de peso y a largo plazo. (14) Específicamente después del bypass gástrico, los requerimientos de proteína diarios varían considerablemente en la literatura: de 0.8 a 2.1 g/kg de peso ideal. (13) Adicionalmente, se requiere cubrir el 200% de la ingestión diaria recomendada (IDR) de vitaminas y minerales, de por vida (100% en la banda gástrica), siendo los nutrimentos de especial relevancia: hierro, calcio, ácido fólico, vitamina D y vitamina B12. (15) (5) (13) Por lo que la suplementación permanente de vitaminas y minerales debe ser considerada en todos los pacientes que se someten a cirugía bariátrica, y en especial, aquellos que han tenido procedimientos malabsortivos. (14) (13) También dentro del manejo nutricional, es importante brindar recomendaciones de estilo de vida como: masticar la comida completamente, comer en pequeños volúmenes, comer en 20-30 minutos y con horarios definidos, evitar “grazing”, evitar comer y beber al mismo tiempo, etc. (5) (13) Asimismo brindar recomendaciones de ejercicio físico, ofrecer sugerencias para prevenir o tratar complicaciones post cirugía relacionadas con nutrición, proporcionar educación nutricional, y sugerir estrategias conductuales como manejo de estrés, auto-monitoreo, establecimiento de metas, etc. En la terapia nutricional, es conveniente monitorear indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos y de estilo de vida. Especialmente re-ganancia de peso, deficiencias de micronutrimentos, conductas alimentarias, actividad física, y el empleo de suplementos alimenticios. (5) Un aspecto importante a considerar, es que se estima que aproximadamente 30% de los pacientes comienzan a re-ganar peso entre 18 meses y 2 años después de su cirugía; y 63.6% re-ganan peso a los 4 años. (16) Por lo que se calcula que, a los 10 años post-cirugía, los pacientes han re-ganado en promedio, 20-25% del peso perdido después de la intervención quirúrgica (17). Los factores de riesgo para la re-ganancia de peso pueden ser de estilo de vida o quirúrgicos. Por ejemplo: IMC pre cirugía >50 kg/m2, no asistir a citas de seguimiento, trastornos emocionales no controlados, dificultad para apegarse a conductas de estilo de vida saludable, patrones de alimentación mal adaptativos, entre otros. (14) (17) También puede presentarse distensión del “pouch”, dilatación del estoma gastro-yeyunal, fístula gastro-gástrica, etc. (7) (18) (19) (20) Por lo tanto, la etiología de la re-ganancia de peso después de la cirugía bariátrica es compleja y multifactorial. (7) La importancia de esto recae en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes y en el probable retorno de comorbilidades previamente resueltas. El tratamiento de la re-ganancia de peso post cirugía debe ser multidisciplinario. Cuando uno de los factores causales de re-ganancia es la dilatación de la anastomosis gastro-yeyunal, se han propuesto intervenciones endoscópicas diseñadas para reducirla. Por ejemplo, existe en México un protocolo donde se coloca un dispositivo innovador: un clip endoscópico sobre la envergadura (endoscopic over-the-scope clip: OTSC®; OVESCO); que ha sido aplicado en pacientes post operados de bypass gástrico con re-ganancia de peso con el fin de reducir la salida del “pouch” gástrico. Se presenta el caso de una mujer de 51 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo e hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, quien fue sometida a cirugía de bypass gástrico en mayo de 2009, con un IMC pre cirugía de 58.89 kg/m2 (súper-obesidad). (21) Acudió a 2 consultas nutricionales pre-cirugía obteniendo un porcentaje de peso perdido (%PP) de 2.17% en 7 meses (no significativo). Un año después del bypass gástrico, ingresó a hospitalización con diagnósticos de desnutrición, síndrome diarreico, resección intestinal laparoscópica, y colocación de gastrostomía a estómago residual, recibiendo nutrición enteral con fórmula semi-elemental (cubriendo en promedio 100% de sus requerimientos de energía y proteína). | La paciente logró un %PP de 51.85% (pérdida severa) y un %PEP de 80.92% (excelente). Se ausenta de la atención médica y nutricional por un año, y comienza a re-ganar peso dos años después de la cirugía, reportándose un total de 29.5 kg (% re-ganancia: 42.14% del peso perdido). Debido a lo anterior, se decidió realizar una endoscopia de revisión, la cual reporta cambios post quirúrgicos y una anastomosis gastro-yeyunal de 30 mm; el plan médico fue colocar clip endoscópico OVESCO. La prescripción nutricional post clip fue dieta líquida por 1 día, seguida de dieta en papilla por 6 días, de 800 kcal dividida en 5 tiempos de comida; incluyendo lácteos, alimentos de origen animal, cereales, frutas, verduras y grasas; con el siguiente esquema de suplementos alimenticios: 1 tableta de ferranina fol por la noche, 1 tableta de caltrate D y 2 tabletas de centrum por la mañana, así como inyección de bedoyecta cada 6 meses. Continúa el seguimiento 8 días después, la paciente presenta disminución de 3.85 kg (%PP: 4.2%= pérdida severa). Este día se realiza endoscopia de control que reporta una gastroyeyuno anastomosis menor (15 mm). El manejo nutricio consistió en dieta en picados finos de 900 kcal, con los grupos de alimentos mencionados anteriormente, y agregando leguminosas y grasas con proteína; con el mismo esquema de suplementos. Posteriormente se brinda seguimiento nutricional, pero los resultados positivos no son sostenibles debido a que la paciente presenta complicaciones psicológicas.